Modelo de solicitud de historia clínica EsSalud

La historia clínica es un documento médico que contiene la información sobre la salud de una persona, es además muy útil ya que le permite conocer al medico actual tratante el estado de salud de su paciente y el tratamiento que ha seguido.

Este documento se utiliza principalmente cuando una persona cambia de médico o de centro asistencial, y necesita que su nuevo doctor tenga acceso a su historia clínica.

Para obtenerla, EsSalud ha creado el formulario de tramite de gestión múltiple, con el cual entre otros tramites podrás solicitar la historia clínica correspondiente. (DS N° 020-2021-TR).

Formulario de Gestión Múltiple EsSalud

Solicitud de historia clínica EsSalud

¿Cómo llenar este formulario?

Rubro I.- En DATOS DEL SOLICITANTE: Debes completar el tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres, domicilio, número de teléfono fijo y/o celular, y correo electrónico.

Rubro II.- DATOS DEL PACIENTE: Este rubro será utilizado cuando el solicitante no es el
asegurado titular. Se debe consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres.

Rubro III.- SERVICIO SOLICITADO: Marcar con una X en el recuadro contiguo al servicio que se solicita, de ser necesario precisar datos adicionales con relación a lo solicitado.

Requisitos para solicitar copia de Historia Clínica EsSalud

1. Presentar el Formulario de Tramite de Gestión Múltiple, donde se consignara la fecha y el numero de comprobante de pago por el servicio solicitado.
2. Si la copia es solicitada por un representante, esta autorización debe constar en el formulario de Tramite de Gestión Múltiple.
3. Se debe exhibir el Documento de Identidad original (DNI, Carne de Extranjería, Pasaporte), al momento de recoger la copia de la historia clínica.
4. Si por causa de fuerza mayor el paciente no pueda expresar su voluntad, la representación es ejercida, conforme a lo establecido en el Código Civil.
5. En caso se solicite copia de historia clínica de un paciente fallecido, la autorización será otorgada por familiares directos (conyugue, hijos, padres, hermanos). Ante la ausencia de los mencionados, la autoridad competente dispondrá.
6. El plazo para que el pedido de copia de la historia clínica sea atendido, es de 5 días hábiles, contados desde el día hábil siguiente de presentado el formulario de tramite de gestión múltiple.